구립용산노인전문요양원

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요양원

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입소대상자

성명 * 생년월일 * 성별 *
주소 *


병증 *
유병기간 *
개월
요양등급 *
등급
전 거주상황 *
급여내용 *

보호자

성명 * 입주자와의 관계 *
주소 *


자택전화 - - 휴대전화 * - -

그 외

희망침실 *

중복체크 가능합니다.*

환자의 현재 상태 *

서류 제출

입소 구비서류 본 입소신청서 작성과 함께 아래 서류를 첨부하여 제출해 주세요

1. 장기요양인정서
2. 개인별장기요양이용계획서
장기요양인정서 * 3MB 이하로 업로드 가능*
개인별장기요양 *
이용계획서
3MB 이하로 업로드 가능*
상기와 같이 구립용산노인전문요양원에 입소를 신청합니다.
2024년 12월 22일
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본인(보호자)은 귀 기관에서 입소신청관리를 위해 성명, 생년월일, 주소, 연락처, e-mail, 진단명 및 건강상태, 요양등급 등 입소대상자와 본인의 고유식별정보와 직업, 소득, 가족정보 등 선택적 개인정보를 수집하고 활용하는 것에 동의합니다.