주․야간보호서비스 이용신청서 구립용산노인데이케어센터 이용신청서
대상자	성 명	(남, 여)	생년월일	(만 세)
주 소
병 증	□치매 □중풍(뇌출혈)	유병기간	년 개월	요양 등급		이용 병원
전 거주 상황	□가정보호 □병원입원 □요양기관(시설명 : )
급여내용	□일반(건강보험) □의료급여 수급권자(차상위) □국민기초생활수급자
보호자	성 명		대상자와의 관계
주 소
자택전화		휴대전화		e-mail
이용시간	□주간 □야간 □토요일,공휴일
어르신의 현재 상태	식 사	☐ 자립 ☐ 부분도움 ☐ 완전도움
배변처리	☐ 자립 ☐ 부분도움 ☐ 완전도움
기저귀	☐ 착용 ☐ 미착용
활동상태	☐ 자립 ☐ 부분도움 ☐ 완전도움
보조기사용유무	☐ 안경 ☐ 보청기 ☐ 틀니( ) ☐ 지팡이 ☐ 워커 ☐ 기타 ( )
중복질환	□ 고혈압 □ 당뇨 □ 심장질환 ☐ 기타 ( )
근골격질환	☐ 관절염 ☐ 골다공증 ☐ 골절
수술여부	□ 유( ) ☐ 무
문제행동	□ 유( ) ☐ 무
수 면	□ 잠들기곤란 □ 자다자주깬다 □새벽기상 □ 낮졸음 □ 기타( )
약물,음식부작용	□ 음식 □ 과거약물 □ 현재약물 □ 기타( )
상기와 같이 구립용산노인데이케어센터 이용을 신청합니다. 년 월 일 신청인(주 보호자) (서명/날인) 구립용산노인데이케어센터장 귀하 □구비서류 1. 장기요양인정서 1부, 개인별장기요양이용계획서 1부.
❖본인(보호자)은 귀 기관에서 입소신청관리를 위해 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, e-mail, 진단명 및 건강상태, 요양등급 등 입소대상자와 본인의 고유식별정보와 직업, 소득, 가족정보 등 선택적 개인정보를 수집하고 활용하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 년 월 일 신청인(보호자) (서명)

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