입 소 신 청 서
입소대상자	성 명	(남, 여)				생년월일			(만 세)
	주 소
	병 증	□치매 □파킨슨 □중풍(뇌졸중) □기타( )					유병기간	년 개월				요양등급	등급
	전 거주 상황	□ 가정보호 □ 병원입원 □ 요양기관(시설명 : )
	급여내용	□ 일반(건강보험)		□ 의료급여 수급권자(차상위)						□ 국민기초생활수급자
보호자	성 명					입주자와의 관계
	주 소
	자택전화		휴대전화
희망침실		□ 1인실			□ 2인실					□ 4인실
환자의 현재 상태		식 사 □ 자 립 □ 부분도움 □ 완전도움 □ L-tube(코줄) 배변처리 □ 자 립 □ 부분도움 □ 완전도움 □ F-cath(소변줄) 기 저 귀 □ 착 용 □ 미착용 활동상태 □ 거동가능 □ 와상 □ Wheelchair □ 지팡이 □ Walker 중복질환 □ 고혈압 □ 당뇨 □ 심장질환 □ 욕창 □ 기타( ) 수술여부 □ 유( ) □ 무 문제행동 □ 유( ) □ 무 (예- 심한 공격성, 배회, 수면장애 등)
상기와 같이 구립용산노인전문요양원 이용을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(보호자) (서명/날인) 구립용산노인전문요양원장 귀하 □구비서류 1. 장기요양인정서 1부, 개인별장기요양이용계획서 1부. 끝.
【 개인정보 수집 및 제공동의 안내 】 ❖본인(보호자)은 귀 기관에서 입소신청관리를 위해 성명, 생년월일, 주소, 연락처, e-mail, 진단명 및 건강상태, 요양등급 등 입소대상자와 본인의 고유식별정보와 직업, 소득, 가족정보 등 선택적 개인정보를 수집하고 활용하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 20 년 월 일 신청인(보호자) (서명)

접수자 :                                                                         (뒷장 확인)

< 입소 신청 및 대기 관련 안내문 >

1. 대기자 명단은 신청서 접수일자 순이며, 대상 어르신 성함으로 작성되어 있습니다.

(매월 초 요양원 홈페이지 「대기자 명단」 업데이트)

2. 입소 신청

입소 신청 시 ①입소신청서 ②장기요양인정서 ③개인별장기요양이용계획서 총 3부 제출 여부를 확인 후 대기자 명단에 등록하며, 미등록 되신 분은 입소가 진행되지 않으니 신청 후 명단을  꼭 확인하시기 바랍니다.

3. 입소 시 준비

입소 여부 상담을 통해 입소가 결정되면 어르신은 건강검진(결핵, B형간염, C형간염, 매독,   전염성 피부질환)을 받고 건강검진 결과에 대한 의사소견서(진단서), 복용중인 약 처방전, 장기   요양인정서, 표준장기요양이용계획서 제출 바랍니다.

4. 대기자 취소(삭제)부분

- 신청인(보호자)의 입소포기 의사표명 시 대기자 명단에서 삭제되며, 입소 연기는 2회     까지 인정됩니다.

- 연락처 변경 또는 신청인(보호자) 개인사유에 의해 연락이 되지 않을 경우

<추후 입소를 희망할 경우에는 신규 입소신청 절차를 거쳐야 합니다.>

5. 입소 대기자 어르신의 심신상태에 적합한 요양실이 없을 경우에는 입소가 지연될 수          있습니다.

2회 연락

14일 이내 미회신 시 대기자 명단 삭제

대기자 취소

문자 안내

상기 내용에 대해 설명을 들었으며,

요양원 입소 신청 및 대기자 취소(삭제)부분에 대해 동의합니다.

신청인(보호자)                  (서명 또는 인)